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Bestellformular für Pauschaltransporte

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ACHTUNG: Sie bestellen hiermit einen einfachen, nicht medizinischen Transport zum Pauschalpreis!
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Abholort / Besteller:

Transportart*
Rollstuhl mitbringen*
janein


KBB-Berechtigt*
janein
REA-Status
nein (Keine Reanimation)


Fahrziel

Transporttermin:

Rückfahrt:

Rückfahrt*
JaNein

oder Rückfahrtzeit auf Abruf
JaNein

Rechnung an Patient:

Rechnung an Patient*
JaNein
Rechnungsadresse entspricht Patientenangabe*
JaNein