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Bestellformular für Pauschaltransporte

Schicken Sie uns Ihre verbindliche Bestellung über dieses Bestellformular. Sie erhalten im Anschluss eine Bestätigung per Mail.
ACHTUNG: Sie bestellen hiermit einen einfachen, nicht medizinischen Transport zum Pauschalpreis!
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    Abholort / Besteller:

    Transportart*
    Rollstuhl mitbringen*
    janein


    KBB-Berechtigt*
    janein
    REA-Status
    nein (Keine Reanimation)


    Fahrziel

    Transporttermin:

    Rückfahrt:

    Rückfahrt*
    JaNein

    oder Rückfahrtzeit auf Abruf
    JaNein

    Rechnung an Patient:

    Rechnung an Patient*
    JaNein
    Rechnungsadresse entspricht Patientenangabe*
    JaNein